道路工事実施協議書（つくば北署） つくば市 | 道路工事関係申請書

　つくば道維第 　　　号 　　　　　　平成　　年　　月　　日 　つくば北警察署長　殿

　　　　　　　つくば市長　五　十　嵐　立　青　　　

道 路 工 事 実 施 協 議 書 1.工事又は

作業の場所

工 事 番 号 路　　線　　名 場　　　　　所

つくば市道　　　　　　号線

つくば市　　　　　　　地先

2.工事又は 　作業の時期

工事着手年月日 竣工予定年月日

平成　　年　　月　　日 平成　　年　　月　　日 3.工事（作業）の概要

4.工事（作業）現場監督者氏名

5.請負人住所氏名及び現場監督者氏名

6.道路交通に 対する処置

工事標識施設設置位置， 交通止めを行う工事の措 置，交通制限を行う工事 の措置，その他交通の障 害となる工事の措置 7.添付図面

8.回答期日 平成　　年　　月　　日まで

　　　　　　　北　交　発　第 　　　　　号 　　　　　　　平成 　　年 　　月 　　日 　　つくば市長　五　十　嵐　立　青　　殿

　　　　　　　つくば北警察署長

回答意見